359.卡维的邀请

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五肠内营养治疗期间血糖的监测及处理策略
过去20年的许多研究表明，低血糖和高血糖都与不良预后和病死率增加相关，符合u形曲线。2012和2017年荟萃分析结果提示，神经外科重症患者的血糖控制需要避免血糖过高或过低，血糖过高>11 mmol/l将明显增加神经疾病患者不良结局，而血糖过低<8 mmol/l将增加低血糖发生率并导致不良结局［59， 60］。神经外科重症患者容易出现应激性血糖增高，因此，启动营养治疗时需监测血糖，通常前两天至少需每4小时测量一次血糖［59］。当血糖水平超过10 mmol/l时可予胰岛素治疗，血糖控制目标建议在7.810.0 mmol/l即可，无需强化降血糖治疗将血糖控制在正常值，急性期建议使用胰岛素泵，病情稳定后可使用长效胰岛素替代。
推荐建议17：不论是否有糖尿病病史，神经外科重症患者启动营养治疗后应进行血糖监测，不稳定期频率不低于4 h一次，稳定后可降低频次。
推荐建议18：血糖控制目标为7.810.0 mmol/l，当血糖水平超过10.0 mmol/l时，应给予胰岛素治疗。急性期建议使用胰岛素泵，稳定期可使用长效胰岛素替换胰岛素泵控制血糖。
六肠内营治疗期间腹胀的监测及处理策略
腹胀的定义：清醒患者为主诉腹部有胀气感，或者体格检查有腹部膨隆，叩诊呈明显鼓音，触诊较硬、移动度降低、紧张度增高或3 h内腹围增加3 cm或3 cm以上。
监测及处理策略：神经外科重症患者往往伴有意识障碍，因此需要通过测量腹围值或腹部深、浅触诊的方法对腹胀进行评估。监测频率应取决于患者的喂养情况，但建议不少于每天1次［56］。
方法：腹围测量采用软尺，测量的起点是受试者的肚脐，腰部做标记后在每次呼气时在相同的地方测量腰围，3 h内腹围增加3 cm及以上认为出现腹胀；用浅触诊和深触诊评估腹胀时，通过施加足够的压力，使浅触诊形成 12 cm的凹陷，深触诊形成2.57.5 cm的凹陷。如果腹部柔软、活动、不紧张，则认为没有腹胀；腹部坚硬则认为腹胀。
1、腹内压监测intraabdominal pressure，iap：神经外科重症患者出现腹胀后建议进行iap，并推荐将膀胱内压力作为间接测量患者iap的首选方法，测量方法：患者取平卧位，排空膀胱，注入无菌生理盐水25 ml，3060 s后保持尿管与测压管相通，以腋中线髂嵴水平为零点，用标尺测量水柱高度，在患者呼气末读数，测量结果以mmhg为单位1 mmhg0.133 kpa，有条件的医疗机构也可以直接通过测压尿管外接监护仪进行监测。bejarano等［61］的研究结果显示，在危重症患者中iap与肠内营养耐受性存在相关性。当iap持续升高至>20 mmhg，喂养不耐受的风险增加2.7倍，并可能发生腹腔间室综合征abdominal ent syndrome，acs［62］。
腹胀发生时建议根据iap调整肠内营养喂养方案：应每46小时监测1次iap。当iap 1215 mmhg时，可以继续进行常规肠内营养；iap 1620 mmhg时，应采用滋养型喂养；当 iap>20 mmhg时，则应暂停肠内营养［56］。
2、grv：神经外科重症患者常规不需要进行grv的监测，但出现腹胀后应进行grv的监测，每46小时监测1次［43］。推荐方法：使用注射器抽吸法或胃超声监测法进行 grv监测［63］。esicm认为，部分胃猪留引起的肠内营养中断是可以避免的，建议只有6 h内grv>500 ml时才暂停肠内营养，超过200 ml仍可继续低速肠内喂养，以维持营养供应。喂养期间建议床头抬高 30°45°并添加胃肠动力药，可改善胃排空和对肠内营养的耐受性。有6项探讨胃肠动力药物效果的rct研究，结果建议静脉注射红霉素为首选，通常剂量为100250 mg，每日3次，持续24 d；若有呕吐，则推荐静脉使用甲氧氯普胺，通常剂量为10 mg，每日23次［43］。
3、其他处理：积极纠正电解质紊乱，增强肠道的蠕动减轻腹胀；尽早停用导致胃肠功能麻痹药物，如芬太尼、吗啡等影响肠蠕动的药物，改善胃排空和对肠内营养的耐受性。提高血白蛋白水平，减少肠道黏膜水肿；肠内营养时联合益生菌的使用，调节肠道菌群，减少腹泻腹胀等并发症的发生。另外还可辅以腹部按摩、肛管排气、胃肠减压、运动等干预措施。
推荐建议19：推荐测量腹围值或腹部深、浅触诊的方法作为神经外科重症患者常规评估腹胀的方法。
推荐建议20：神经外科重症患者发生腹胀后，推荐对患者进行iap监测及grv监测，每46小时监测一次。当iap 1215 mmhg时，可以继续进行常规肠内营养；iap 1620 mmhg时，应采用低速滋养型喂养；当iap>20 mmhg时，则应暂停肠内营养。当grv超过200 ml可低速肠内喂养，当grv>500 ml时应暂停肠内营养。
七肠内营养治疗期间腹泻的监测及处理策略
目前关于腹泻的定义没有统一标准，普遍根据排便频率、性状及量来进行判断。重症监护营养组织critiutrition，将其定义为24 h内出现35次排便或粪便量750 ml。肠内营养相关性腹泻指的是患者在接受肠内营养治疗2 d后出现的腹泻。一般情况下，通过采取调整输入营养液的温度、降低营养液输入的量和浓度、控制输注速度、酌情使用止泻药物等措施后，患者的腹泻症状可以得到有效控制。
判断患者是否发生腹泻需要对粪便进行准确地评估，目前临床上应用布里斯托大便分类法bristol stool orm scale，bss、粪便视觉特征图表工具the king′s o stool chart，ksctr或hart腹泻计分法来进行腹泻评估。对可能导致腹泻的感染性或其他疾病，评估内容还应包括：腹部检查、排便量、粪便性状、粪便细菌培养、电解质检查、药物治疗的使用等。
bss是一种七分类的视觉性图表，从1型最硬的粪块到7型水样便一共包括7个类别，粪便等级被评为6或7分的患者即可被定义为发生腹泻［64］。
ksctr涵盖了腹泻的频率、稠度和重量特征，其中稠度分为4类硬且成形、软且成形、疏松且不成形、液体样，重量分为3类<100 g、100200 g、>200 g，稠度×重量组合成12类情况并赋值，24 h内每次排便评估得分累积值>15分，判断为腹泻［65］。
《中国危重症患者肠内营养治疗常见并发症预防管理专家共识2021版推荐采用hart腹泻计分法表2［63］。hart腹泻评分表对9个分类进行赋值，其总分是当天每次排便的分数之和，每次排便均按此表进行评分，若24 h累计总分12分则判断为腹泻［66］。该表使用简单，目前是国内护理领域评估肠内营养患者腹泻情况最常用的工具。
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处理：肠内营养相关腹泻并发症由多因素造成，包括营养液的种类、肠内营养方式及途径、肠内营养开始及持续时间、肠内营养输注的速度与量、肠道应激反应、营养制剂被污染等。早期识别肠内营养并发腹泻的危险因素，建立防范或预警机制，从而进一步降低腹泻发生率，可以改善患者的临床结局［67］。
肠内营养相关腹泻的处理需医护共同制订临床决策，建立由医生、营养学专家、护士及药剂师组成的多学科营养支持团队，负责监测营养治疗患者的营养状况，可减少腹泻等并发症，并降低住院时间和医疗费用。
在肠内营养实践中，需严格遵守无菌操作流程，避免一次性物品的反复使用，污染肠内营养液。良好的手卫生习惯可降低肠内营养期间的细菌污染风险，从而降低腹泻的发生。对于神经外科重症患者，推荐采用肠内营养输注泵匀速输送的方式进行营养制剂喂养。以低剂量起始喂养，根据患者的耐受性，并遵循肠内营养序贯治疗逐步加量直至达到目标喂养量。推荐给予个体化适宜温度的营养液［68］。